<身元>本籍住所氏名不詳
<性別>男
<年齡>推定二十五歲位
<身体的特徴>
・身長五尺一寸位
・瘠形ノ男
・頭髮二寸位ニシテ濃黑
・眉濃ク太ク
・鼻隆キ方
・口大ナル方
・顏楕圓形
・土工體ノ者
<着衣と所持品>
・綿「フランネルシヤツ」
・霜降「フランネルシヤツ」
・紺木綿腹掛
・紺股引
・茶縞袴下
・綿「セルヅボン」
・紺木綿印半纏(襟ニ深濱ノ染拔アリ)ヲ著セル
<概要>
右、本村字大部西村淺治所有ノ、薄荷製造小屋内ニ死亡シ居ルヲ昨十日發見シ、假埋葬取計ヒ置ケリ。心當ノ者ハ當役場ニ引取方申出テラルヘシ
<日時・照会先>
大正三年一月十一日 北海道空知郡音江村役場
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