＜身元＞本籍、自稱愛知縣碧海郡町村不詳、氏名、自稱平岩甚五郎
＜性別＞男
＜年齡＞年齡五十歲位

＜身体的特徴＞
・丈五尺一寸
・顏圓
・色赤黑
・目大
・口大
・齒出
・齒肉肥エタル方
・頭髮八分位

＜着衣と所持品＞
・白六尺褌
・白棒縞木綿ノ襯衣
・江戶腹掛
・淺黄ノ股引
・鳴海絞六尺帶
所持品
・竹行李二箇
・其他數點アリ

＜概要＞
右、去月十四日、東加茂郡賀茂村大字御内藏連字奥山東加茂郡有林内ニ於テ死亡シタルニ因リ、檢視濟ノ上假埋葬シ置ケリ。心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
大正二年十月　愛知縣東加茂郡賀茂村役場