<身元>本籍及住所氏名不詳
<性別>女
<年齡>四才位
<身体的特徴>
・丈二尺八寸位
・頭髮二寸餘ヲ蓄フ(俗ニ「オケシ」)
・顏丸
・眼稍〻大
・口稍〻大、
・鼻低キ方
・耳竝
・眉濃キ方
・色白
・齒揃
・肉太リタル方
・特徵ナシ
<着衣と所持品>
・木綿紺茶〇縞裏紺木綿綿入一枚
<概要>
右、本月四日、本村大字下吉田字藤六小菅忠五郎所有ノ麥畑内ニ設ケアル、肥料溜中ニ於テ溺死シ居ルヲ發見シ、檢視濟ノ上本村清泉寺墓地ニ假埋葬セリ。心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ
<日時・照会先>
明治三十八年五月 埼玉縣秩父郡下吉田村役場