＜身元＞自稱、埼玉県北埼玉郡大桑村字大福寺村二十五番地、平民戶主、富次郎弟　森田榮次郎
＜性別＞男
＜年齡＞當三十八年

＜身体的特徴＞
記載無し

＜着衣と所持品＞
記載無し

＜概要＞
右、本年六月二十五日以來、行旅病人トシテ救護中、去月十五日死亡ニ因リ假埋葬取計ヒ置キタル處、取調ノ結果本籍不詳扶養義務者ノ有無判明セサルニ付キ、心當ノ者ハ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
大正元年十一月二十一日　北海道札幌區役所