＜身元＞自稱、名古屋市中區大坂町一六八番地、戶主、指物職、梅村兼吉
＜性別＞男
＜年齡＞當四十六歲

＜身体的特徴＞
・身長五尺二寸位
・顏圓キ方
・色黑
・眉尻下リ
・頭髮密
・目鼻口竝

＜着衣と所持品＞
・千筋縞單衣一枚
・同紺筒袖半纏一枚
・同白古兵兒帶ヲ締メ
・兩足下脚部腐爛ノ場所ヲ襤褸ニテ包ム
・銅貨各種三十四錢八厘五毛ヲ所持ス

＜概要＞
右ノ者、行旅病人トシテ救護中、本月十九日死亡ニ付キ、假埋葬取計ヒ置キ取調ノ處、本籍不詳依テ、心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
大正元年十二月　靜岡縣引佐郡中川村役場