＜身元＞原籍不詳　小林　金太郎
＜性別＞男
＜年齡＞二十九年

＜身体的特徴＞
・丈五尺三寸
・顏長キ方

＜着衣と所持品＞
・木綿紺萬筋單衣一枚
・所持品ナシ

＜概要＞
右ハ、去月二十八日、本村字ポロベツ番外地ニ病倒シ居タルヲ以テ救護療養中、本月一日午後二時死亡セシニ依リ、本村字ホシノ共同墓地ヘ假埋葬取計ヒ置キ。本人生前申立ノ原籍地ヘ照會セシモ本籍者ニアラサル旨囘答アリ。心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
明治二十七年九月二十二日　北海道有珠郡壯瞥村戶長役場