＜身元＞本籍不明　今榮助
＜性別＞男
＜年齡＞六十五歳

＜身体的特徴＞
・丈五尺三寸位
・顏圓キ方
・眉薄キ方
・色白シ
・頰凹方
・口竝
・髮白髮四分黑六分
・髭白薄キ方
特徵
・陰囊右傍徑二寸位ノ疵痕アリ

＜着衣と所持品＞
・紺縞古刺子

＜概要＞
右ノ者、扶養義務者ナキ者ニシテ、去月二十九日、上磯郡茂邊地村字矢不來八番地ニ於テ發病ノタメ、身體自由ナラサルニ因リ自後治療ヲ施シ居タル處、昨十三日午前八時同所ニ於テ死亡セシニ付キ、假埋葬セリ。心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
明治三十七年五月十四日　北海道上磯郡茂邊地外一箇村戶長役場