＜身元＞本籍地不明
＜性別＞男
＜年齡＞推定三十五年位

＜身体的特徴＞
・丈五尺一寸
・顏長キ方
・色白キ方
・目大
・頭髮長
・鼻高キ方
・目口齒竝

＜着衣と所持品＞
・「フランネル」襯衣一枚
・茶竪縞筒袖一枚
・淺黄股引一脚
携帶品
・茶色風呂敷一枚
・文久錢四箇
・一厘錢三箇

＜概要＞
右、本月二日、午後五時本村大字東方字川内路傍ニ病倒シ居ルヲ發見シ、救護中同日午後九時死亡シタルニ付キ、本村共有墓地ヘ假埋葬セリ。生存中本人言語不通ニ付キ、本籍地及住所ヲ聞クニ由ナシ。心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
明治三十七年五月十日　埼玉縣大里郡幡羅村役場