＜身元＞岐阜縣安八郡三城村大字三本木村二十四番地　後藤松次郎
＜性別＞男
＜年齡＞六十二年

＜身体的特徴＞
・身丈五尺一寸
・顏細長キ方
・目大ナル方
・耳、鼻、口、齒、普通
・色黑
・頭髮薄キ方
・體格瘠
・眉毛濃キ方

＜着衣と所持品＞
・鐵色袷一枚
・織色單衣一枚
・木綿絞三尺帶一筋


＜概要＞
右ノ者、昨三十六年十一月二十四日ヨリ行旅病人トシテ取扱ヒ置キ、肩書地役場ヘ照會中同十二月十八日死亡セシニ付キ、假埋葬シ、尚ホ關係村ヘ數囘照會セシモ、原籍不明ニ付キ、心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
明治三十七年四月四日　長野縣北佐久郡東長倉村役場