＜身元＞福岡縣福岡市古門戶町百二十五番地、塚本直次郎ト申立ツル者
＜性別＞男
＜年齡＞六十九年位

＜身体的特徴＞
・丈五尺一寸
・色黑ク
・顏稍〻圓ク
・目凹
・鼻、口、耳各〻竝
・髮疎白
・特徵蓄髯白ク

＜着衣と所持品＞
・木綿茶縞古袷一枚
・乞食體
遺留物件
・錫杖
・眞鍮矢立
・小柄各〻一本
・革帶眞鍮金具付一筋

＜概要＞
右、去月四日、本村松本音次郎方ニ於テ病死セシニ付、假土葬取計ヒ置ケリ。心當ノ者ハ申出ツヘシ。

＜日時・照会先＞
明治三十八年六月十三日　神奈川縣愛甲郡高峰村役場