＜身元＞本籍身分不明平民無職業、竹田駒三郎
＜性別＞男
＜年齡＞當三十年

＜身体的特徴＞
・身長五尺
・頭髮薄クシテ瘇痕アリ
・顏圓キ方
・眼圓キ方
・眉薄キ方
・鼻耳口竝
・色白クシテ靑キ方

＜着衣と所持品＞
・半纏一枚(木綿ニシテ筒袖綿入大名縱縞)
・長著一枚(汚染ニシテ縞柄不明ニ付キ埋葬)
・股引一著(同)
・「シヤツ」一枚(同)
・白張古蝙蝠傘一本

＜概要＞
右作、四十年十二月五日病倒シ居タルヲ療養救護中、同六日午後十二時死亡ニ付キ、本村大字伊草字上宿並共有墓地ニ假埋葬セリ。心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
明治四十一年一月十六日　埼玉縣比企郡伊草村役場