＜身元＞本籍氏名不詳
＜性別＞男
＜年齡＞推定年齡六十年位

＜身体的特徴＞
・身長五尺二寸位
・顏細長
・色黑
・頭髮二寸位ニシテ白黑
・耳眉竝
・目大
・鼻隆
・上齒一本折ル

＜着衣と所持品＞
・淺黄襦袢袷木綿竪縞一重
・紺絣一重
・木綿絞兵兒帶一筋
・白足袋
所持品
・大名縞風呂敷一枚
・金剛杖
・紺足袋
・皮錢入
・風鈴
・實印

＜概要＞
右、本月八日午前六時、本町大字宇頭茶屋字大濱屋敷地内、國道筋東海道竝木路上ニ於テ病死セシニ付キ、成規ノ手續ヲ經テ同大字宇頭茶屋共有墓地ヘ假埋葬セリ。心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
明治四十四年三月十五日　愛知縣碧海郡矢作町役場