＜身元＞本籍氏名不詳
＜性別＞男
＜年齡＞推定三十年位

＜身体的特徴＞
・丈五尺一寸位
・齒揃ヒタル方
・骨格普通
・其他ハ不詳

＜着衣と所持品＞
・木綿紺白飛單衣一枚
・白地半袖襦袢一枚
・白瓦斯兵兒帶一筋
・白瓦斯洋傘一本
・鼠緒唐表付駒下駄一足
・茶羅紗ノ帽子一ツ
・太織黑ノ羽織一枚、但シ、丸ニ抱キ澤潟切付一ツ紋(裏ハ鼠絹ニシテ袖裏ニ木目形付ノ足布アリ)
・一木綿九文半白足袋一足
・紫唐縮緬風呂敷一枚
・古草履一足

＜概要＞
右ノ者、昨三十七年十一月三日午後四時、本村大字大駄字寺平茂木清平所有ノ山林中ニ、縊死死後三箇月ヲ經過骸骨ニ化シタルヲ發見。檢視濟ノ上假埋葬セリ。心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
明治三十八年五月二十四日　埼玉縣兒玉郡本泉村役場