<身元>本籍氏名不詳
<性別>男
<年齡>五十年位
<身体的特徴>
・丈五尺二寸位
・眼口耳鼻竝
・顏長キ方
・眉薄キ方
・色白キ方
・上齒二枚下齒四枚脫落
・頭髮散髮
<着衣>
・木綿白紺立縞單衣
・木綿紺茶ノ縞袷
・白木綿半袖下著
・木綿紺無地ノ腹掛
・木綿地草色股引
・印半纏襟ニ齊藤トアリ他ハ不明
・黑木綿三尺帶半幅丈六尺
・紺足袋
・木綿白紺小縞ノ綿入半纏
・形付皮煙草入
・煙管吸口銀一本
<概要>
右ノ者、本月十八日、本町字仲町四千百三十四番地内ノ井中ニ溺死セルヲ發見シ、本庄警察署ニ於テ檢視ノ上、死體引渡アリタルニ附キ、字中北原共有墓地ヘ假埋葬ス。心當ノ者ハ申出ツヘシ
<日時・照会先>
明治三十三年十二月二十一日 埼玉縣兒玉郡本庄町役場