＜身元＞原籍住所氏名不詳
＜性別＞男
＜年齡＞推定年齡六十四五歲

＜身体的特徴＞
・顏長ク
・顏色赤ク
・痘痕アリ
・鼻低ク
・其他ハ竝
・髮白髮交リ
・丈五尺二寸位
・肉瘠セタル方

＜着衣と所持品＞
・紺古腹掛
・古襦袢
・古細帶白縞古半股引
・所持金品ハ金三十四錢五厘
・麻ノ古袋一枚
・飯櫃一箇
・古合羽一枚

＜概要＞
右、本月二十六日午後四時、當村字小足立四百十六番地ニ斃死シ居リシニ付キ、檢視ノ上同字五百十二番地共同墓地ヘ假埋葬セリ。心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
明治三十七年六月二十七日　東京府北多摩郡狛江村役場