＜身元＞本籍族稱職業氏名不詳乞食體
＜性別＞男
＜年齡＞推定年齡六十三～四年位

＜身体的特徴＞
・丈五尺位
・體格小
・顏長
・鼻隆
・色白
・頭白髮長クシテ結髮ス
・前齒上下共六本
・眉毛半白
・口耳其他竝一著

＜着衣と所持品＞
・衣紺筒袖單衣一枚
・木綿縞襤褸單衣四枚
所持品
・石地藏一箇
・吳蓙一枚
・二厘錢二箇
・襤褸兵兒帶一筋

＜概要＞
右ノ者、本月十五日、本村大字本鄕九百八十一番地空家内ニ倒死シ居ルヲ發見シ、檢視濟ノ上假埋葬セリ。心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
明治四十二年二月十七日　埼玉縣大里郡本鄕村役場