＜身元＞本籍居所氏名不詳
＜性別＞男
＜年齡＞推定五十七～八年

＜身体的特徴＞
・丈五尺二三寸
・中肉
・頭髮白クシテ五分刈
・顏圓ク
・鼻隆キ方
・書畫家體

＜着衣と所持品＞
・木綿白鼠紺竪縞裏紺桔梗袷
・「フランネルシヤツ」
・天竺兵兒帶
・外金品ナシ

＜概要＞
右、去月十五日午後三時、本村中里七百六十四番地ニ於テ死亡セシニ付キ、同十六日本村中里字尾崎境火葬場ニ假埋葬セリ。心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
明治三十九年六月一日　千葉縣東葛飾郡川間村役場