＜身元＞
・本人申立ノ本籍地　長野縣更科郡稻里村番地不詳
・本人申立ノ寄留地　東京市京橋區木挽町十三番地
・本人申立ノ扶養義務者　父清水龜次兄新作稻里村ニ在リ　族籍不詳　清水　一
＜性別＞男
＜年齡＞年齡十九歲

＜身体的特徴＞
・丈五尺一寸
・顏細長キ方
・色黑キ方
・口小キ方
・眉通常

＜着衣と所持品＞
・巡禮用負箱一箇
・木綿淺黄縞極古袷衣一枚
・木綿絣古單衣一枚

＜概要＞
右、昨三十四年十二月十一日、本村字村ニ於テ癩病危篤ノタメ行倒レ居リシニ付キ、本村井上儀平方ヘ運致シ醫藥ヲ與ヘ相當ノ手當ヲ為シタルモ、終ニ同二十一日死亡セシヲ以テ、成規ノ手續ヲ了シ假埋葬ヲ為シ。前記本人ノ申立ニ因ル本籍地及寄留地ヘ向ケ數度照會シタルモ、其戶籍之ナキ旨各役場ヨリ囘答アリ。依テ心當ノ者ハ當役場ニ申出テラルヘシ

＜日時・照会先＞
明治三十五年五月十五日　熊本縣天草郡二江村役場