＜身元＞石川縣鹿島郡豐田村十七番地無職　泉　伊助
＜性別＞男
＜年齡＞六十一年

＜身体的特徴＞
・身幹五尺三寸位ニシテ瘦セタル方
・顏長ク色黑ク疎髭アリ
・眼大ニシテ圓シ
・鼻隆シ、
・口大ニシテ唇厚シ
・頭髮剃頭ノ稍〻伸ヒタルカ如クニシテ斑白ナリ

＜着衣と所持品＞
・纃木綿袷一枚、
・紺格子縞木綿半纏一枚
・白木綿手繰帶一筋
・白木綿脚袢一足
所持品
・金十錢三厘
・竹行李片盒、
・木綿風呂敷
・諸國神社佛閣ノ守護札類數十枚

＜概要＞
右、昨三十六年十二月二日、本村大字上小島地内ニ病臥シ居ルヲ發見シ、救護中同十日死亡セシヲ以テ假埋葬シ、以後其生前申立テタル本籍ノ屬スル村役場、及ヒ郡役所等ヘ數囘間接直接ニ照會セシモ、其本籍者ニアラサル旨決答アリ。因テ心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
明治三十七年六月一日　岐阜縣大野郡清見村役場