＜身元＞本籍身分族稱職業氏名不詳
＜性別＞男
＜年齡＞推定年齡六十一年位

＜身体的特徴＞
・丈五尺一寸
・頭白髮交リ散髮
・顏圓キ方
・目鼻口竝
・髯赤キ方
・特徵、左足股ニ、三ツ星一ニ、右足股ニ、雲月蓮ノ文身アリ

＜着衣と所持品＞
・紺龜甲腹掛一枚
・綿「フランネル」白藍縞「シヤツ」一枚
・淺黄裏付紺股引一著
・木綿縱縞襦袢一枚
・木綿細縞襦袢一枚
・手織藍茶縞袷半纏一枚
・白木綿兵兒帶一本

＜概要＞
右、明治三十九年十一月十九日、本村大字内ケ島七百五十一番地先、國道ノ傍ニ病臥シ居リタルヲ發見、救護療養中、同月二十日死亡セシニ依リ、檢視濟ノ上同大字共有墓地ヘ著衣ノ儘假埋葬セリ。心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
明治四十年一月二十日　埼玉縣大里郡大寄村役場