＜身元＞鄕貫氏名不詳
＜性別＞男
＜年齡＞推定年齡五十歲位

＜身体的特徴＞
・丈五尺一二寸
・髮(白毛交リ)
・顏長
・鼻隆
・口眼齒竝
・眉薄
・色白

＜着衣と所持品＞
・紺絞兵兒帶
・莫大小襯衣
・印半纏二枚(森村ト襟印)
・筒袖袷半纏
・(紺鼠刷毛縞)淺黄股引
・紺足袋(草鞋ヲ穿ツ)
・「スイヒ」(手袋)
・手拭

＜概要＞
右ハ、本月十八日、本町大字所澤字雉子熊山林内ニ縊死シ居ルヲ發見シ、檢視濟ノ上假埋葬セリ。心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
明治四十年一月十八日　埼玉縣入間郡所澤町役場