＜身元＞族籍身分住所職業不詳
＜性別＞男
＜年齡＞推定年齡六十四～五

＜身体的特徴＞
・丈五尺二寸
・頭髮白五分刈
・額廣禿
・顏長
・鼻隆
・耳目口尋常

＜着衣と所持品＞
・瓦斯木綿竪縞綿入半纏
・木綿竪縞袷
・絣眞岡襦袢
・「フランネル」縞袷股引
・木綿博多角帶
・白木綿褌
・紺足袋
所持品
・淺黄手拭
・赤革製煙草入共筒
・眞鍮煙管赤毛絲錢入(五厘銅貨一枚在中)

＜概要＞
右者、本月一日、部内熱郛村地内柳原ニ縊死シ居タルヲ發見、假埋葬セリ。心當ノ者ハ當役場ニ申出ツヘシ

＜日時・照会先＞
大正二年十月五日　北海道歌棄郡熱郛外一箇村戶長役場